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安全生产

博州鑫粮粮食收储有限责任公司“10·18”一般高处坠落事故调查报告

日期:2025年12月26日

来源:温泉县应急管理局

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2025年10月18日10时许,博州鑫粮粮食收储有限责任公司在温泉县哈日布呼镇粮站粮库11号库房修缮房顶作业时,施工人员王啷不慎失足从房顶摔落,经哈日布呼镇卫生院医护人员现场抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理条例实施办法》(自治区人民政府令第196号令)等法律法规,10月19日,温泉县人民政府成立了温泉县应急管理局牵头,县发改委、县公安局、县总工会等单位组成的博州鑫粮粮食收储有限责任公司“10·18”一般高处坠落事故调查组,并赶赴现场对该起事故依法进行调查。同时函告了县纪委监委派员参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过周密细致的现场勘察、查阅资料、调查取证和专家分析论证,查明了事故发生经过和原因,人员和财产损失情况,认定了事故性质,厘清了事故责任,提出了对相关责任者的处理建议并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故有关单位及死者情况

㈠建设单位基本情况。博州鑫粮粮食收储有限责任公司为国有独资企业,注册地址新疆博州温泉县哈日布呼镇粮站,法定代表人为卞玉臣,注册资本为516万元人民币,统一社会信用代码为916527232294519938,经营范围包括许可项目:农作物种子经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:粮食收购;粮油仓储服务;初级农产品收购;食用农产品初加工;食用农产品批发;食用农产品零售,国内贸易代理;农副食品加工专用设备制造;农作物种子经营(仅限不再分装的包装种子)。

㈡施工单位基本情况。新疆鸿基浩泰建设工程有限公司,注册地址新疆乌鲁木齐市新市区鲤鱼山北路298号领世华府小区综合写字楼3-911室,法定代表人为周浩,注册资本为4000万元人民币,统一社会信用代码为91650100085352303C,经营范围包括道路工程施工,土石方工程施工,桥梁工程施工,管道工程施工,市政工程施工,水利水电工程施工,房屋建筑工程施工,劳动力外包,普通货物道路运输,机械设备租赁,公路养护服务;销售:建材,钢材,机械设备等。

㈢死者基本情况。王啷,男,汉族,年龄52岁,户籍地:河南省西华县田口乡,现住址:新疆精河县。

㈣有关单位和人员的合同、劳动关系等情况。新疆鸿基浩泰建设工程有限公司于2025年8月30日与博州鑫粮粮食收储有限责任公司签订哈日布呼镇粮站粮库11号库房屋顶维修项目承包合同。新疆鸿基浩泰建设工程有限公司生产经理顾天尧通过朋友介绍,找到王啷等四人做粮库11号库房房顶防水工程,双方未签订劳务合同,仅达成口头协议。

㈤其他需要说明的情况。事发当天天气晴朗,视线良好,无自然灾害影响,经公安调查当事人无饮酒等行为。

二、事故发生经过和救援情况

㈠事故发生经过。2025年10月16日,新疆鸿基浩泰建设工程有限公司生产经理顾天尧带领王啷和工友共四人到施工现场,双方约定粮库11号库房防水施工项目用2天的时间完成,约定价格为17元/㎡,10月18日上午10时,王啷和工友到粮库11号库房屋顶开展作业,在施工过程中,王啷拿着防水材料面朝南向北,从拱形屋顶中间向底部铺防水材料,由于早晨屋顶有霜,屋顶湿滑,在铺涂料的过程中王啷突然摔倒,并从6米屋顶滑落至地面,现场一同工作的人员赶到后发现王啷面部向上,口中大量吐血,已无意识,此时,现场工人李認迅速拨打120,并将王啷送往哈日布呼镇卫生院进行抢救,12时30分左右经抢救无效死亡。

㈡事故现场勘验情况。事故发生在哈日布呼镇粮站粮库11号库房,现场有一辆登高车,屋顶放着防水涂料、煤气罐。死者从库房顶部坠落至地面,高度约6米,地面为水泥地坪,屋顶正在更换防水材料,坠落地点距离墙面3.2米,该处有一条深5厘米,宽20厘米的排洪渠,事故现场有大量血迹。根据涉事单位相关人员陈述,事发前,作业现场未采取任何安全防护措施,王啷未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品;新疆鸿基浩泰建设工程有限公司未采取措施及时发现和消除事故隐患,事故发生时施工现场无安全管理人员现场监督,未监督王啷按照使用规则佩戴劳动防护用品。

㈢事故应急救援情况。2025年10月18日,县应急管理局接县公安局报告哈日布呼镇粮站有一名工人在屋顶做防水时,发生高处坠落事故。接到通知第一时间县分管领导、县应急管理局、县公安局迅速赶赴现场,将受伤人员送往哈日布呼镇卫生院抢救,县公安局、县应急管理局对现场进行了勘验。

㈣应急救援评估结论。事故发生后,各部门事故救援先期响应迅速,现场处置得当,未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求,本次事故应急处置及时、有效。

㈤善后处置情况。事故发生后,哈日布呼镇人民政府联系死者家属,县应急管理局协调博州鑫粮粮食收储有限责任公司和新疆鸿基浩泰建设工程有限公司赔偿事宜。10月20日双方签订赔偿协议,就赔偿问题达成一致,家属无异议。

㈥伤亡人员情况和直接经济损失。事故共造成1人死亡。死者:王啷,男,汉族,年龄52岁,户籍地:河南省西华县田口乡,现住址:新疆精河县。事故直接经济损失145万元。

三、事故原因和事故性质

㈠事故发生的原因。1.直接原因经事故调查组综合分析,一是施工人员王啷安全意识淡薄,在高处作业时,没有按规定佩戴安全帽和安全绳,未穿防滑鞋,未能准确辨识作业场所风险。二是未遵守现场管理人员顾天尧提出的两人一组开展作业,不能独自一人在屋顶开展作业的安全提醒,是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因一是新疆鸿基浩泰建设工程有限公司未对人员进行三级安全教育,擅自压缩施工工期,将合同约定的4天的工作量压缩至2天,致使工人赶工期,在屋顶有霜还未化的作业环境存在安全隐患下开始作业。二是博州鑫粮粮食收储有限责任公司安全生产管理工作不到位。对施工队伍以包代管,对高处作业人员作业前教育工作不到位,没有审核施工人员王啷等四人的高空作业资质,导致4人违规上岗作业。

㈡事故性质。经调查认定,博州鑫粮粮食收储有限责任公司“10·18”一般高处坠落事故是一起因作业场所未及时消除事故隐患、作业人员未佩戴劳动防护用品、企业安全生产管理缺失等原因造成的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

㈠免予追究责任人员(1人)。王啷,男,汉族,新疆鸿基浩泰建设工程有限公司临时找的施工人员,在工作中存在麻痹侥幸心理,未佩戴安全帽和安全绳以及防滑鞋,违规操作,独自一人铺设防水材料,突然滑倒致使其坠落身亡,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条,对本起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不予追究其责任。

㈡相关责任单位的处理建议(3个)。

1.新疆鸿基浩泰建设工程有限公司安全生产管理不到位,对从业人员进行安全生产三级教育和培训,未及时教育督促工作人员严格执行操作规程,未为从业人员购买保险,未采取技术、管理措施及时消除作业场所存在的事故隐患。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、四十四条第一款、第四十五条、第五十一条规定,建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,给予新疆鸿基浩泰建设工程有限公司行政处罚70万元,并建议对其停业整改。

2.博州鑫粮粮食收储有限责任公司安全生产管理不到位,作业场所设置不符合安全作业条件,没有在施工现场做到对施工单位(新疆鸿基浩泰建设工程有限公司)的四名工人进行严格的安全管理,未能及时检查本单位的安全生产状况和安全生产事故隐患,对施工工程“以包代管”,使用无高空作业证的人员开展高处作业,未在开工前向属地政府报备。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十九条、第四十一条。建议其上级公司对公司班子成员进行约谈。建议由纪检国家监察委员会依法依纪对其调查审查。

3.哈日布呼镇人民政府,未及时发现博州鑫粮粮食收储有限责任公司哈日布呼镇粮站粮库11号库房在实施屋顶防水建筑施工作业人员未佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品。建议责成向温泉县人民政府作出书面检查。

㈢相关责任人的处理意见。

1.周浩,男,新疆鸿基浩泰建设工程有限公司安全员,对施工人员安全教育不到位,对生产作业场所安全生产工作督促、检查不到位,没有组织制定本单位生产规章、制度和操作规程;没有针对此项工程组织并实施本单位安全生产教育和培训计划,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、七款的规定,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议县应急管理局对周浩处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

㈠深刻吸取事故教训,举一反三落实整改。各相关企业要坚持“人民至上、生命至上”理念,牢固树立安全发展理念,强化安全生产“红线”意识,全面落实好企业安全生产主体责任,切实做好日常的安全生产管理工作。针对事故暴露出的作业风险辨识不充分、人员安全意识不强、监护不力等问题。要夯实各方主体责任,要认真开展从业人员的安全教育培训工作,教育培训要有针对性,要落到实处,重点强调本岗位的应知应会和安全风险的防范措施,不能流于形式、走过场,进一步增强从业人员的安全意识和风险意识、保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能和应急处置能力,有效化解事故风险。

㈡严格特殊作业许可,强化安全措施落实。博州鑫粮粮食收储有限责任公司要进一步优化特殊作业许可制度,狠抓制度落实,强化作业全过程的风险辨识及安全保障措施落实,保证许可审批每一环节的风险辨识到位、管控措施到位、安全保障到位,做到层层审核、层层管控、层层监督,形成良好的过程安全管控体系。强化对作业人员的教育和培训,增强其安全意识。进一步规范承包商的统一协调管理。坚决杜绝“以包代管、包而不管”,通过有效的安全绩效考核奖惩机制,促使相关承包方履职尽责。

㈢加强隐患排查治理,定期开展隐患大排查。博州鑫粮粮食收储有限责任公司要加强生产安全管理工作,严格落实各项管理制度,严格落实安全生产工作主要负责人管安全的制度,及时发现排除安全隐患。按照双重预防机制要求,要设置符合安全生产条件的作业场所,对所有作业区域进行风险辨识,将作业场所的风险通过警示标识在醒目位置予以告知,督促作业人员落实各项安全防范措施,做到风险辨识到位、告知到位、员工防范到位,杜绝因员工安全风险辨识不足、思想麻痹等主观原因导致事故发生。

㈣进一步落实属地主体责任。对事故暴露出的属地监管不到位的情况。哈日布呼镇要立即组织对辖区内所有施工项目进行排查,逐一明确每个项目的具体监管部门,对监管部门不明确的提交县安委会,由安委会明确具体部门承担监管任务,避免造成安全监管失管漏控。哈日布呼镇政府要深刻吸取安全生产事故教训,强化监管意识,杜绝麻痹思想、侥幸心理,牢牢守住安全生产底线。

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